الجراحة

خزعة مجسمة (بيوبسيا)

الغرض من هذه الجراحة هو الحصول على أنسجة ورم كافية لتأكيد وإجراء التشخيص المرضي. البيوبسيا هي الأداة الأكثر موثوقية ودقيقة (أكثر بكثير من ظهور الورم في التصوير) لتأكيد التشخيص. في كثير من الحالات، مطلوب تشخيص دقيق قبل أن يتم إرسال المريض لأي علاج بالورم. يتم عادة تحت التخدير الكامل. قبل الجراحة، يتم تنفيذ التصوير مما يساعد على اختيار الانسب للبيوبسيا. في العملية، يتم إجراء ثقب في الجمجمة من خلالها يتم إدخال إبرة في أنسجة المخ بطريقة يسترشد بها التصوير قبل الجراحة.

 

 

 

جراحة الهجين التكيفية

في جراحة الهجين التكيفي، يتم التخطيط لعملية استئصال الجراحة المفتوحة لغرض خلق هدف العلاج الإشعاعي الأمثل، مع التركيز على استخدام الأداء العصبي والوظيفي. في الواقع، في هذا النهج متعدد الكلى، يختار لكل مريض النقطة التي توقف جراحة المخ والأعصاب ويبدأ العلاج الإشعاعي. الجراحة الاشعاعية (س.ر.س) هو مصطلح ابتدعه في عام 1951 من قبل جراح أعصاب يدعى الدكتور ليكسيل (لارس ليكسيل)، يشير إلى نقل لمرة واحدة من كثافة عالية تركز الإشعاع إلى الهدف وهكذا، بطريقة غير غازية، ويمكن التعامل معها بأقصى دقة مرض جسدي. يتم تنفيذ العلاج الإشعاعي من قبل دكتور جراح رأس، على الرغم من كونه علاج إشعاعي، نظرا لأهمية فهم الجوانب الجراحية والإشعاعية معا في علاج ورم معين. عند النقطة التي توقف الجراحة ويبدأ العلاج الإشعاعي، هي مخاطرة غير ضرورية في ضوء القدرة على استخدام الجراحة الاشعاعية ضد الاستئصال الجراحي لحجم الورم زيادة تحسين معدل كفاءة ونجاح العلاج الاشعاعي وخفض معدلات المراضة. المرضى الذين عولجوا مع هذا النهج بقو وقتا أقل في المستشفى (على حد سواء في المستشفى لتحليل الابتدائي والمضاعفات)، وأقل فحوصات، واستخدام الادوية الاكثر تكلفة، وعموما علاج على نحو فعال وأكثر فعالية من حيث التكلفة، سواء من حيث الوقت والمعاناة للمريض وكذلك من حيث تكاليف النظام الصحي.

يظهر حالة عينة في الشكل 1B + C. في الشكل 1B، يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي كما ورم حميد كبير من نوع اكوستيك نويرينوما (المناسب للون البرتقالي). بهذا الحجم، ليس مناسب لعلاج اشعاعي والاستئصال التام يمكن أن يكون مصحوبا بمشاكل كبيرة عصبية، بما في ذلك أداء عضلات الوجه، مشاكل البلع والسمع، وكذلك تسرب السائل النخاعي والمضاعفات الالتهابية. يبين الشكلC 1 توضيحا للورم لتوضيح الموقع الاناطومي. الصورة 1 D. يبدو أن جزءا من الورم (حوالي 5-10٪) والتي الاستئصال الجراحي هو الجانب الأكثر خطورة من المشاكل العصبية لذلك يتم المعالجة بالجراحة الاشعاعية (س.ر.س).

 

 

 

الاستئصال الجراحي – كارنيتومي

في  هذا العلاج، الهدف المعلن هو استئصال آمن للورم بأكمله. وينبغي تمييز تشريح كامل من الورم المرئي للعين من استئصال خلايا الورم. في عملية الجراحة للاورام الغير الخبيثة، فإن معظم استئصال كامل هو العلاج الكامل. هذا على النقيض من العمليات للاورام الخبيثة والتي تميل إلى التسلل إلى أنسجة المخ المحيطة، وترك خلايا ورم مجهرية عميقة داخل أنسجة المخ العادية. العلاج المحلي للأورام الخبيثة هو عادة ما ينطوي على العلاج الإشعاعي. في هذا النوع، يتم الحصول على أنسجة الورم أيضا للتشخيص.

 

 

 

 

האם כל החולים זקוקים לניתוח?

ממש לא. לעיתים רבות, בייחוד בגידולים לא-ממאירים, מתקבלת החלטה על המשך מעקב קליני ורדיולוגי מחד או לחלופין טיפול רדיוכירורגי (לדוגמא במקרה של מנינגיומות, שוונומות, אדנומות של יותרת המוח וכ’ו) אשר אינו דורש כל ניתוח פתוח.

ניטור ייחודי במהלך הניתוח

בכפוף לניתוח הספציפי המבוצע, ובהתאם לסיבוכים אפשריים, יש שימוש נרחב בכלי ניטור ייחודי:

צנתר וורידי מרכזי

צנתר עורקי

על קול דופלר לעליה ימנית של הלב

ניטור של תפקוד עצבים מוטוריים (MEP) או תחושתיים (SSEP) – כולל מחטים בקבוצות שרירים שונות בגוף

קטטר שתן

ניטור לחץ תוך גולגולתי

ניטור של תפקוד קוגניטיבי ותפקודי שפה – בעת ניתוחים בעירות מלאה.

מה קובע איזה ניתוח יוצע לחולה?

ההחלטה על היקף הניתוח המוצע לחולה תלויה באיזון העדין בין הרצון לקבל רקמה ולכרות כמה שיותר גידול, לעומת שימור תפקוד נוירולוגי ופונקציונאלי של החולה ואיכות חיים, וכן בטיחות החולה. מדדים חשובים בקבלת ההחלטה כוללים כאלו הקשורים לגידול (מיקום, גודל, מראה הדמייתי) וכאלו הקשורים לחולה (גיל, מחלות נלוות, תסמינים, רמה תפקודית בעת הניתוח).

תופעות לוואי אפשריות לאחר ניתוח

  • ניתוח לכריתה של גידול מוחי הוא תמיד ניתוח גדול (Major Surgery). ברשימה המאיימת של הסיבוכים נכללים סיבוכים הקשורים להרדמה ולפעולה הניתוחית. סיכונים הרדמייתים כוללים תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, פגיעה בחלל הפה או בקנה הנשימה, הפרעות נשימתיות וקרישתיות אחרות, על רקע הצורך בניטור פולשני מסוגים שונים.
  • סיבוכים ניתוחיים מיידים וארוכיי טווח המאיימים על מדדי תוצאה חיוביים כוללים דימום זיהום, החמרה בפרכוסים ופגיעה בתפקודי המוח התקינים.
  • חשוב לדעת, כי גם עם הכנה מדוקדקת של כלל הצוות הרפואי, ניסיון עשיר, וכל אמצעי הזהירות, לא ניתן למנוע או לצפות את כל הסיבוכים. ולכן, חשוב לייצר חוזה טיפולי ותחושת אמון בצוות ובמנתח שבחרת לטפל בך, לאחר שקילת כל האפשרויות הטיפוליות האחרות, על מנת ללכת יחדיו בנתיב הטיפול שנבחר.

ניווט ניתוחי (Neuro-navigation)

  • טרם הניתוח, תעבור הדמייה (לרוב תהודה מגנטית – MRI) וכן טומוגרפיה מוחית (CT) בפרוטוקולים שונים. לעיתים, דרך ההדמיה יודבקו מדבקות מיוחדות בנקודות שונות בראש אשר ניתן לזהותן בהדמיה.
  • חשוב מאוד לשמור שאלו לא יזוזו מהרגע שהושמו. בכל תזוזה, חשוב לעדכן את הצוות המנתח טרם עת.
  • הדמייה זו תשמש במהלך הניתוח, באמצעות מכשיר ניווט בו מיקום הראש במרחב בחדר הניתוח נרשם / עובר קורולציה להדמיה. כך, ניתן לתכנן את החתך בעור ובעצם המצומצם ביותר המביא את הצוות המנתח ישירות לאתר הגידול / הניתוח הרצוי. טכניקה זו, המשמשת את כלל המחלקות הנוירוכירורגיות המודרניות בעולם, מצמצמת משמעותית את היקף החתך בעור או בעצם, ומכך חלק ניכר מהסיבוכים הכרוכים בכך.  בנוסף, היא מאפשרת לצוות המנתח לשמר אוריינטציה במהלך הניתוח.

מתי ניתוח לא מומלץ

  • בכל מצב בו הצוות המנתח מעריך כי ייגרם לחולה נזק תפקודי או נוירולוגי משמעותי, או כי יש סיכון גבוה לחייו של החולה, לא יומלץ על ניתוח. כמו כן, במקרים בהם הסיכון ההרדמתי גדול לאור מחלות נלוות של החולה, לא יומלץ על ניתוח.
  • חשוב להדגיש כי עם התקדמות המדע והטכנולוגיה, ישנן דרכים רבות לצמצם מקרים אלו לנדירים, תוך שימוש בטכניקות שונות המאפשרות יתר ביטחון בביצוע ניתוחים באיזורים תפקודיים.

מיפוי קדם ניתוחי פונקציונאלי (Functional MRI)

מיפוי של מסילות ההולכה העצביות טרם הניתוח

ניטור תנועתי ותחושתי תוך ניתוחי

ביצוע ניתוחים בעירות מלאה תוך ניטור תפקודי שפה ותפקודים קוגניטיבים

  • כשגידול מוחי הוא רב מוקדי (כמו במקרה של גרורות), או ממוקם בעומק רקמת המוח (הגישה אליו דורשת פגיעה ברקמת מוח תקינה בכמות רבה), או כשהתהליך מפושט ומערב מספר אונות מהמוח, כריתה כירורגית לא מהווה אפשרות בטוחה ואידיאלית לחולה בהיבט שיקולי שימור תפקוד ומאזן רווח-תועלת-סיכון.
  • במקרים אלו, יש לשלב את שאר חברי הצוות המטפל, וטכניקות הטיפול, לרבות רדיוכירורגיה, רדיותרפיה, אונקולוגיה תרופתית וכו’.