ניתוח

ביופסיה סטריאוטקטית

מטרת ניתוח זה הוא קבלה של רקמה גידולית בכמות המספקת לצורך אישוש וביצוע אבחנה רקמתית (פתולוגית). הביופסיה היא הכלי האמין והמדויק ביותר (הרבה יותר מהשערה המבוססת על מראה הגידול בהדמיה) לאישוש האבחנה. במקרים רבים, נדרשת אבחנה מדויקת לפני הפניה של החולה לטיפול אונקולוגי כלשהו. נעשית על פי רוב בהרדמה מלאה. טרם הניתוח מבוצעת הדמיה אשר עוזרת לנווט במהלך הניתוח. בניתוח, מבוצע חור קידוח בגולגולת דרכו מוכנסת מחט לרקמת המוח באופן מוכוון על פי הדימות הקדם ניתוחי.

 

 

 

כריתה היברידית מותאמת (Adoptive Hybrid Surgery)

במשך שנים, ההכשרה רבת התלאות של נוירוכירורג כללה כמרכיב מרכזי את החינוך להשלמת המשימה. הניתוח מסתיים כשכל הגידול מוסר ולא פירור פחות, ייקח כמה שייקח, וכמעט בכל מחיר. לצוותים הסיעודיים, לטכנאי חדר הניתוח ואף למתמחים (אם כי פחות) מותר להיות עייפים ולהתחלף, אך הנוירוכירורג צריך להיישיר מבטו לגידול ובדו-קרב מנטלי להתמודד מולו עד לניצחון. הנצחון הוגדר בפרמטר אחד: "הצלחת לכרות את הכל או לא?". תפישה כשזו, רומנטית ככל שתהיה, מניחה שתי הנחות יסוד, שתיהן שגויות ברפואה בת ימינו. ההנחה הראשונה היא, כי האתגר של הנוירוכירורג (או הנוירוכירורג עצמו) הוא במרכז ולא היא; מרכז הדיון צריך תמיד להיות טובת החולה. ההנחה השנייה היא כי כריתה ניתוחית קונבנציונאלית, קרי באמצעות ניתוח פתוח, היא הכלי היחידי בארגז הכלים הטיפולי, ולא כך. על משקל "כשיש לך רק פטיש, כל דבר נראה כמו מסמר….".

כריתה אגרסיבית ומלאה היתה במשך שנים הפרקטיקה המקובלת בטיפול בגידולים שפירים, לעיתים במחיר תחלואה ניתוחית משמעותית, פגיעה נוירולוגית ותפקודית המשפיעה על איכות חיי החולה. דיון זה רלוונטי בעיקר עבור גידולי מוח שפירים בהם בהיעדר סיבוכים מאג’וריים, צפויה הישרדות ארוכת שנים לאחר הניתוח (להינות או לסבול מהפגיעה בתפקוד). בסל גידולים זה נכללים גידולים נפוצים מאוד במקומותינו, לרבות מנינגיומות של בסיס הגולגולת (Meningioma), שוונומה ווסטיבולארית (Vestibular Schwannoma), שוונומות ונוירומות, אדנומות של בלוטת יותר המוח (היפופיזה, Pituitary adenoma), מומי כלי-דם (AVM’s), כורדומות (Chordoma), גידולי עצם שפירים וכדומה. כלל אצבע ידוע בנוירוכירורגיה הוא כי 95% מהסיבוכים הנוירולוגיים הניתוחיים והפגיעה בתפקוד נגרמים מהכריתה של 5% האחרונים של הגידול, לרוב אותו חלק של הגידול הדוחק או נמצא בקרבה משמעותית לעצב או כלי-דם חשוב. כפי שמודגם בתמונה 1א, נראה כי במהלך השנים האחרונות החלק היחסי של כריתות מלאות מתוכננות יורד בהדרגה. זאת לעומת עלייה הדרגתית בחלק היחסי של כריתה חלקית מתוכננת, כחלק מתוכנית טיפולית מקיפה יותר, בה 5-10% הנותרים של הגידול הנמצאים באיזורים המסוכנים ביותר לכריתה, יטופלו באמצעות רדיוכירורגיה. כיום, למעלה מ-50% מגידולים שפירים אלו מנותחים בגישה משמרת תפקוד שכזו. גישה טיפולית זו, הרותמת את היתרונות של כלי הטיפול השונים ומנסה לחסוך את הסיבוכים של אפנות טיפול אלו נקראת כריתה היברידית מותאמת (Adoptive Hybrid Surgery).

בכריתה היברידית מותאמת (Adoptive Hybrid Surgery), מתוכננת כריתה כירורגית פתוחה בעיקר לצורך יצירה של "מטרה" רדיוכירורגית אופטמיאלית יותר, תוך שימת דגש על שימוש תפקוד נוירולוגי ופונקציונאלי. למעשה בגישה רב-כלית זו, עבור כל חולה בוחרים את הנקודה בה נוירוכירורגיה פתוחה עוצרת ורדיוכירורגיה מתחילה. רדיוכירורגיה סטראוטקטית (SRS – Stereotactic Radiosurgery), מונח שהוטבע בשנת 1951 על ידי נוירוכירורג בשם ד"ר לקסל (Lars Leksell), מתייחס להעברה חד פעמית של קרינה ממוקדת בעוצמה גבוהה אל המטרה. כך, באופן לא פולשני, ניתן לטפל בדיוק מירבי בתחלואות גופניות. הטיפול הרדיוכירורגי נעשה ע"י נוירויכרורג, למרות היותו טיפול קרינתי, לאור החשיבות בהבנה של האספקטים הכירורגיים והקרינתיים יחדיו בטיפול בגידול מסוים. באיזו נקודה בחולה ובגידול מסוים, המשך כריתה כירורגית פתוחה מהווה סיכון מיותר לאור היכולת להשתמש ברדיוכירורגיה אל מול מתי הכריתה היא בטוחה, והסרה כירורגית של נפח גידולי נוסף תשפר את היעילות ואחוזי ההצלחה של הטיפול הרדיוכירורגי ותקטין את התחלואה הנלווית. חולים המטופלים בגישה זו של כריתה היברידית מותאמת שוהים פחות זמן בבית החולים (הן באישפוז לניתוח הראשוני והן בשל סיבוכים), עוברים פחות הדמיות, צורכים פחות תרופות יקרות, וככלל מטופלים באופן יעיל וחסכוני יותר, הן בהיבט זמן וסבל לחולה והן בהיבט עלויות למערכת הבריאות.

מקרה לדוגמא מוצג בתמונה 1ב+ג. בתמונה 1ב' נראה MRI של גידול שפיר גדול מסוג שוונומה ווסטיבולארית (מואדר בחומר ניגוד וצבוע בכתום). בממדים אלו, גידול זה אינו מתאים לטיפול רדיוכירורגי וכריתה מלאה שלו יכולה להיות מלווה בתחלואה נוירולוגית משמעותית לרבות תפקוד שרירי הפנים, התחושה בפנים, בליעה ושמיעה, וכן זליגה של נוזל שדרה וסיבוכים זיהומייים. בתמונה 1ג' נראית איור של הגידול לצורך הבהרת המיקום האמור והאנאטומיה המורכבת. בתמונה 1ד' נראה אותו חלק של הגידול (כ-5-10%) שכריתתו היא המסוכנת ביותר בהיבט תחלואה נלווית אשר לא ייכרת באופן פתוח ויטופל ברדיוכירורגיה סטראואטקטית (SRS).

 

 

 

כריתה כירורגית – קרניוטומיה

בניתוח זה, המטרה המוצהרת היא כריתה של כל הגידול באופן בטוח. יש להבדיל בין כריתה מלאה של הגידול הנראה לעין (GTR – Gross Total Resection) לבין כריתה של כלל שרידי הגידול המיקרוסקופיים. בכריתה של תהליכים מדרגות ממאירות נמוכות, לרוב כריתה GTR מהווה כריתה מלאה. זאת בניגוד ל-GTR של תהליכים בדרגת ממאירות גבוהה, הנוטים להסתנן לרקמת המוח התקינה סביב, אז נותרים שיירים גידוליים מיקרוסקופים בעומק רקמת המוח התקינה. הטיפול המקומי בגידולים מדרגות ממאירות גבוהות יותר, לכן לרוב כולל גם טיפול קרינתי כלשהו לאיזור. בסוג זה גם, מתקבלת רקמה גידולית לצורך אבחנה.

 

 

 

 

האם כל החולים זקוקים לניתוח?

ממש לא. לעיתים רבות, בייחוד בגידולים לא-ממאירים, מתקבלת החלטה על המשך מעקב קליני ורדיולוגי מחד או לחלופין טיפול רדיוכירורגי (לדוגמא במקרה של מנינגיומות, שוונומות, אדנומות של יותרת המוח וכ’ו) אשר אינו דורש כל ניתוח פתוח.

ניטור ייחודי במהלך הניתוח

בכפוף לניתוח הספציפי המבוצע, ובהתאם לסיבוכים אפשריים, יש שימוש נרחב בכלי ניטור ייחודי:

צנתר וורידי מרכזי

צנתר עורקי

על קול דופלר לעליה ימנית של הלב

ניטור של תפקוד עצבים מוטוריים (MEP) או תחושתיים (SSEP) – כולל מחטים בקבוצות שרירים שונות בגוף

קטטר שתן

ניטור לחץ תוך גולגולתי

ניטור של תפקוד קוגניטיבי ותפקודי שפה – בעת ניתוחים בעירות מלאה.

מה קובע איזה ניתוח יוצע לחולה?

ההחלטה על היקף הניתוח המוצע לחולה תלויה באיזון העדין בין הרצון לקבל רקמה ולכרות כמה שיותר גידול, לעומת שימור תפקוד נוירולוגי ופונקציונאלי של החולה ואיכות חיים, וכן בטיחות החולה. מדדים חשובים בקבלת ההחלטה כוללים כאלו הקשורים לגידול (מיקום, גודל, מראה הדמייתי) וכאלו הקשורים לחולה (גיל, מחלות נלוות, תסמינים, רמה תפקודית בעת הניתוח).

תופעות לוואי אפשריות לאחר ניתוח

  • ניתוח לכריתה של גידול מוחי הוא תמיד ניתוח גדול (Major Surgery). ברשימה המאיימת של הסיבוכים נכללים סיבוכים הקשורים להרדמה ולפעולה הניתוחית. סיכונים הרדמייתים כוללים תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, פגיעה בחלל הפה או בקנה הנשימה, הפרעות נשימתיות וקרישתיות אחרות, על רקע הצורך בניטור פולשני מסוגים שונים.
  • סיבוכים ניתוחיים מיידים וארוכיי טווח המאיימים על מדדי תוצאה חיוביים כוללים דימום זיהום, החמרה בפרכוסים ופגיעה בתפקודי המוח התקינים.
  • חשוב לדעת, כי גם עם הכנה מדוקדקת של כלל הצוות הרפואי, ניסיון עשיר, וכל אמצעי הזהירות, לא ניתן למנוע או לצפות את כל הסיבוכים. ולכן, חשוב לייצר חוזה טיפולי ותחושת אמון בצוות ובמנתח שבחרת לטפל בך, לאחר שקילת כל האפשרויות הטיפוליות האחרות, על מנת ללכת יחדיו בנתיב הטיפול שנבחר.

ניווט ניתוחי (Neuro-navigation)

  • טרם הניתוח, תעבור הדמייה (לרוב תהודה מגנטית – MRI) וכן טומוגרפיה מוחית (CT) בפרוטוקולים שונים. לעיתים, דרך ההדמיה יודבקו מדבקות מיוחדות בנקודות שונות בראש אשר ניתן לזהותן בהדמיה.
  • חשוב מאוד לשמור שאלו לא יזוזו מהרגע שהושמו. בכל תזוזה, חשוב לעדכן את הצוות המנתח טרם עת.
  • הדמייה זו תשמש במהלך הניתוח, באמצעות מכשיר ניווט בו מיקום הראש במרחב בחדר הניתוח נרשם / עובר קורולציה להדמיה. כך, ניתן לתכנן את החתך בעור ובעצם המצומצם ביותר המביא את הצוות המנתח ישירות לאתר הגידול / הניתוח הרצוי. טכניקה זו, המשמשת את כלל המחלקות הנוירוכירורגיות המודרניות בעולם, מצמצמת משמעותית את היקף החתך בעור או בעצם, ומכך חלק ניכר מהסיבוכים הכרוכים בכך.  בנוסף, היא מאפשרת לצוות המנתח לשמר אוריינטציה במהלך הניתוח.

מתי ניתוח לא מומלץ

  • בכל מצב בו הצוות המנתח מעריך כי ייגרם לחולה נזק תפקודי או נוירולוגי משמעותי, או כי יש סיכון גבוה לחייו של החולה, לא יומלץ על ניתוח. כמו כן, במקרים בהם הסיכון ההרדמתי גדול לאור מחלות נלוות של החולה, לא יומלץ על ניתוח.
  • חשוב להדגיש כי עם התקדמות המדע והטכנולוגיה, ישנן דרכים רבות לצמצם מקרים אלו לנדירים, תוך שימוש בטכניקות שונות המאפשרות יתר ביטחון בביצוע ניתוחים באיזורים תפקודיים.

מיפוי קדם ניתוחי פונקציונאלי (Functional MRI)

מיפוי של מסילות ההולכה העצביות טרם הניתוח

ניטור תנועתי ותחושתי תוך ניתוחי

ביצוע ניתוחים בעירות מלאה תוך ניטור תפקודי שפה ותפקודים קוגניטיבים

  • כשגידול מוחי הוא רב מוקדי (כמו במקרה של גרורות), או ממוקם בעומק רקמת המוח (הגישה אליו דורשת פגיעה ברקמת מוח תקינה בכמות רבה), או כשהתהליך מפושט ומערב מספר אונות מהמוח, כריתה כירורגית לא מהווה אפשרות בטוחה ואידיאלית לחולה בהיבט שיקולי שימור תפקוד ומאזן רווח-תועלת-סיכון.
  • במקרים אלו, יש לשלב את שאר חברי הצוות המטפל, וטכניקות הטיפול, לרבות רדיוכירורגיה, רדיותרפיה, אונקולוגיה תרופתית וכו'.