الجراحة الاشعاعية (س.ر.س)

ما هو العلاج الإشعاعي؟

هو مصطلح ابتدعه في عام 1951 من قبل لارس ليكسيل يشير التعريف التقليدي لنقل لمرة واحدة من كثافة عالية تركز الإشعاع إلى الهدف. وهكذا، بطريقة غير غازية، من دون أي اختراق مادي في الجسم أو عقل المريض، ويمكن علاج أقصى قدر من الأمراض الجسدية بأقصى قدر من الدقة. ويستند المبدأ المادي، كقاعدة عامة، إلى التصميم الدقيق لنقطة تقاطع العديد من الأشعة القادمة من اتجاهات مختلفة. كل شعاع في حد ذاته، لا يحمل أي خطر أو فائدة كبيرة، ولكن عند نقطة التقاطع، تتلخص جرعة الإشعاع كما العلاجية.

 

ويسمى العلاج الإشعاعي في أماكن مختلفة تحت أسماء مختلفة، على أساس الجهاز والنموذج التجاري المستخدم لنقل الإشعاع:

سكين غاما الشعاعية (غاما-Knife®)

استنادا إلى أشعة غاما المنبعثة من الكوبالت النظائر (وصلة إلى علامة التبويب 4)

سايبر سكين (CyberKnife®)

استنادا إلى الإشعاع بالأشعة السينية على غرار المعجلات الخطية.

XKnife®، Axesse®، Synergy®، Trilogy®، Novalis®

أنظمة تعتمد على مسرعات بطيئة. هذه هي الأجهزة الموجودة في إسرائيل في المراكز المختلفة.

 

الفيديو والمواد المرجعية

 

مؤشرات للعلاج الإشعاعي (لماذا هو جيد)

الأورام الخبيثة

الانبثاث (ميتاستازيس) – المؤشر الأكثر شيوعا على أي جهاز. يمكن العلاج سكين غاما بسرعة أكبر وسهولة في انبثاثات الدماغ المتعددة. نظرا لصعوبة التخطيط والوقت اللازم للتخطيط وخطوط الاشعه الطبية القائمة على دواسة التشغيل، في كثير من الأحيان لا تعالج المرضى مع أكثر من 4 الانبثاث الدماغ (يرسلو عادة الى الإشعاع لكل المخ، وبين 10-28 القطاعات، التي تشكل عبئا هائلا على معجلات خطوط). مع سكين غاما، فمن الممكن لعلاج المرضى الذين يعانون من أكثر من 10 الانبثاث بالدماغ في وقت قصير جدا، وتوفير العديد من المرضى اعتلال إشعاع الدماغ. وقد تبين أن سكين غاما ليكون متفوقا على إشعاع الدماغ في هذه الحالات ويعادل الاستئصال الجراحي. وبالإضافة إلى ذلك، فإن هذا العلاج يسمح للمريض ان لا يوقف العلاج الكيميائي أو الأدوية الأخرى ويساعد على إطالة الحياة ونوعية الحياة. وبالتالي، في توفير أفضل رعاية الدماغ، ونحن نقصير خطوط الإشعاع إلى مناطق أخرى في تحويل الإشعاع في 28 أقسام الإشعاع في شريحة واحدة.

أورام أخرى – العلاج الإشعاعي لبقية الورم وتكرار الورم، أو الأورام التي غير قابلة للجراحة، إرسالها إلى الدماغ أو انخفاض إشعاع الدماغ في ضخات متعددة.

اورام حميدة

سحائ  (منينجيوما) – العلاج الإشعاعي المجسم، بحكم ارتفاع المطابقة ومصادر الإشعاع المتعددة، هو أكثر أمانا في علاج منينجيوما قاعدة الجمجمة بالقرب من هياكل مثل نظام الرؤية الأمامية، الأعصاب القحفية أو جذع الدماغ. ويمكن إعطاء العلاج للورم الغير قابل للاستئصال، لتكرار الورم، أو عندما يفضل المريض على ذلك. في الجراحة الشعاعية، السيطرة المحلية متطابقة أو متفوقة على النجاح في الإزالة الجراحية الكاملة.

اكوستيك نويرينوما – اكوستيك نويرينوما وغيرها. سواء كعلاج أساسي، لتكرار أو لعلاج الاحتفاظ الجراحي. في كثير من الحالات (وخاصة في الإجراءات الصغيرة نسبيا)، الجراحة الإشعاعية بدلت تقريبا سكين الجراح.

أورام الغدة النخامية – بدلا من الجراحة أو بعد الجراحة لورم بقايا في المناطق غير الجراحية، أو تكرار بعد الجراحة. نظرا لقربها من النظام البصري، التوافق الإشعاعي هو من أهمية كبيرة، وهو أفضل مع سكين غاما، ولكن أيضا يتم استخدامه لعلاج الأورام التي تفرز ولا تفرز الهرمونات. يتم إجراء العلاج بعد فشل العلاج الجراحي (في حالة الأورام المفرزة هرمونات) أو كعلاج اولي بعد فشل العلاج الدوائي في الآخرين.

منينجيوما قاعدة الجمجمة، أورام العظام، كوردوما

أمراض الأوعية الدموية

تشوه الشرياني الوريدي – عيب الشريان الوريدي شرياني- اتصال غير صحيح بين الوريد والوريد الكبير مع عقدة (نيدوس) من اتصالات غير طبيعية. تم وصف العلاج الإشعاعي لأول مرة في هذا المؤشر. العلاج جنبا إلى جنب مع العلاج الأوعية الدموية أو وحده يؤدي إلى أفضل النتائج. العلاج الإشعاعي في الواقع يؤدي إلى استجابة التهابية في جدار الأوعية الدموية، وفي الواقع يسبب لإغلاق بشكل طبيعي الأوعية الدموية وعلاج النهائي.

الناسور الشرياني الوريدي – اتصال غير صحيح بين الوريد والوريد، الشريان والوريد. العلاج الإشعاعي هو فعال في العلاج، عن طريق الاستجابة الالتهابية في جدار الوعاء الدموي، مما تسبب في إغلاق تدريجي وثم العلاج.

أمراض الألم

ألم عصبي ثلاثي التوائم – وقد استخدم سكين جاما بنجاح لسنوات عديدة لعلاج ألم العصب الثلاثي التوائم وغيرها (ألم عصبي بلعومي بلعومي، تشنج الوجهي)، مع نجاح كبير يتجاوز العلاج الدوائي ويقارن العلاج الجراحي. ومع ذلك الوقت في المستشفى وراحة المرضى هي أفضل بكثير

الأمراض الوظيفية

الرعد الاساسي – في المرضى الذين ليسوا مؤهلين للحصول على DBS أو تفضل لا، وهذه هي نتائج جيدة والحد الأدنى من الأمراض المصاحبة.

الأمراض النفسية

اضطراب الوسواس القهري – هذا المرض هو مقاوم للعلاج بالعقاقير مع معدل فشل كبير (20٪). العلاج سكين غاما في سلة الصحة الأمريكية لأولئك الذين فشلوا الدواء، والنتائج ممتازة.

מי מפחד מקרינה? האמת על גידולי מוח מושרי קרינה

גידולים מוחיים מושרי קרינה הם נדירים. לרוב מדובר על גליומות [Radiation-induced malignant gliomas (RIMG)]. בשנת 1948, קהאן וחברים (Cahan et al)1 הגדירו את הקריטריונים להגדרה של גידול מוחי כמושרה קרינה. ראשית, על הגידול החשוד להתפתח באזור מוחי אשר נחשף לקרינה, בחביון מספיק ארוך אחרי הקרינה שיכול להוות “תקופת דגירה”. כמו כן, על הגידול האמור להיות בעל זהות (רקמתית, היסטולוגית) שונה מהפתולוגיה הראשונית שהוקרנה, ולבסוף כתנאי אחרון, לחולה לא צריך להיות גורמי סיכון להיווצרות גידולים מוחיים כמו תסמונות גנטיות שונות או מצבי דיכוי חיסוני (תסמונות דוגמת וון-רקלינגהאוזן, לי-פראומני, טוברוס סקלרוזיס, רטינובלסטומה וכו’).1,2 התנאי האחרון הופך מעורפל בשנים האחרונות עם התווספות ידע גנטי ומולקולארי באבולוציה של גידולים.

RIMG לאחר טיפול קרינתי (רדיותרפיה) לממאירויות של גיל הילדות הוא סיבוך נדיר, אך מתואר מזה שנים רבות. RIMG תואר בעיקר לאחר רדיותרפיה ללוקמיה חריפה (ALL – Acute lymphoblastic leukemia) ולמדולובלסטומה – Medulloblastoma (גידול מוחי).3 עם העלייה בזמינות ובשימוש של רדיוכירורגיה סטראואטקטית (SRS) המציעה טיפולים ממוקדים ומכוונים במינוני קרינה גבוהים, מספר גדול יותר של חולים מקבל קרינה מייננת, המובילה להישרדות ממושכת יותר לאור התקדמות בכלל תחומי הרפואה לרבות כירורגיה, קרינה וטיפול תרופתי / אימונולוגי / כמותרפי משלים. לפני למעלה מעשור, לופלר וחברים (Loeffler at el)4 התריעו מפני סכנה ממשמשת של גידולים מוחיים משניים מושרי רדיוכירורגיה בהציגם שני סיפורי מקרה. הסופרים העלו את השאלה, לאור העלייה בשכיחות וזמינות של הרדיוכירורגיה, האם מדובר במהמורה שבדרך או רק בקצה הקרחון? (“the tip of the iceberg or a bump in the road?”). כדי להוסיף על הבעיה, גם הטיפול ב-RIMG מאתגר מאוד, כיוון שבבחירת הטיפול הרופא בודק טיפולים ומנות קודמות. באשר למנות קרינה, אלו שונות משמעותית בין חולים עם ALL שלרוב קיבלו קרינה מוחית במנה נמוכה (סביב 18-24 גריי) לעומת חולים עם מדולובלסטומה שקיבלו על פי רוב מנת קרינה גדולה משמעותית יותר (55-60 גריי). כמו כן, RIMG ככלל, אינם מגיבים לטיפול בקרינה ובעלי מאפיינים אגרסיביים יותר.3

אדמסון וחברים (Adamson et al)5 סקרו 176 מקרים של RIMG. חציון הקרינה שקיבל מדגם זה היה 35.6 גריי, וזמן החביון האופייני להתבטאות שלRIMG  היה 9 שנים. בכ-82% מהחולים במדגם, האבחנה של RIMG ארעה כ-15 שנים לאחר הטיפול הקרינתי. זמן החביון לאחר קרינה ל-ALL היה 8 שנים, ואילו לאחר קרינה למדולובלסטומה או לאדנומה של יותרת המוח היה משמעותית ארוך יותר, כ-9.5 שנים (p=0.0012) ו-10.5 שנים (p=0.001) בהתאמה. מאפיין זה של ALL, להוביל לגידולים מושרי קרינה בזמן חביון קצר יותר, תואר בעבר.3 חמשת סוגי התהליכים הראשוניים  הנפוצים ביותר לפתחRIMG  לאחר טיפול קרינתי הם ALL (31.8%), מדולובלסטומה (13%), אדנומה של ההיפופיזה / יותרת המוח – Pituitary Adenoma (10.8%), קרניופרינגיומה – Craniopharyngioma (8%), וגזזת – Tinia Capitis (4%) – המוכרת לאזרחי ישראל מהקרינה הרווחת שניתנה לעולי צפון אפריקה בשנות ה-50′ של המדינה, אשר הובילה שנים אח”כ להתפתחות של גידולים מוחיים, בעיקר מנינגיומות (Meningioma).5

נראה כי אין מנת קרינה מוחית “בטוחה” לחלוטין. נראה כי הסיכון לפתח RIMG משני איננו מוגבל לאזורים שקיבלו מנת קרינה גבוהה.3, 5 בנוסף, נפח רקמת המוח המוקרן (נפח המטרה – Target volume) גם הוא משפיע על הסיכון לפתח ממאירות משנית. עם זאת, לשם הפרספקטיבה, קרינה קונבנציונאלית (רדיותרפיה) היטיבה עם הרבה יותר אנשים מאשר הזיקה. אם נסתכל על חולי ALL כדוגמא, היארעות המחלה בכל שנה היא כ-6000 חולים חדשים, רובם מקבלים טיפול קרינתי כלשהו.6 עם זאת, בסקירה של היארעות RIMG בין השנים 1960-2010, נמצאה היארעות של 0.0176% (53/300,000). בנוסף, נראה כי הקונפורמיות של תוכנית הקרינה גם היא משפיעה משמעותית על הסיכוי לפתח RIMG, עובדה שיכולה להסביר את ההיארעות העוד יותר נמוכה של RIMG בקרב חולים שטופלו ברדיוכירורגיה (SRS).7-11

יותר מ-500,000 חולים טופלו ברדיוכירורגיה ברחבי העולם עבורם יש נתוני מעקב מסודרים. בסקירה שבוצעה לאחרונה נמצאו 36 מקרים של גידולים מושרי קרינה.12 מבט מעמיק יותר על גידולים אלו מראה כי הם מופיעים באזורים שנחשפו לקרינה במנה גבוהה וכן במנה נמוכה. כמו כן, נפח המטרה המקורי היה גדול יחסית לרדיוכירורגיה (מעל 2 ס”מ). הסוג הנפוץ ביותר של גידול מושרה קרינה שתועד בסקירה זו היה RIMG (36%), וכן גידול ממאיר של מעטפת עצב פריפרי – malignant peripheral nerve sheath tumors – MPNST  (36%), סרקומה – Sarcoma (17%), מנינגיומה – Meningioma (8%), ושוונומה וסטיבולארית – Vestibular Schwannoma (3%). זמן החביון הממוצע להתפתחות גידולים אלו היה 7.9 שנים (טווח 0.9-19 שנים). בהתבסס על הספרות, הסיכון להתפתחות של גידול מושרי קרינה לאחר רדיוכיררורגיה הוא פחות מאשר לאחר קרינה קונבנציונאלית (רדיותרפיה), ומוערך בכ-0.04% ב-15 שנים.12 בסקירה של מסד הנתונים ממרכז סכין הגמא באוניברסיטת וירג’יניה, דווח על  סיכון מצטבר לגידולים מוחיים מושרי קרינה בחולים עם מינימום מעקב של 10 שנים לאחר רדיוכירורגיה בכ-3 מתוך 4692 שנות-חולה או 64 ב-100,000 שנות-חולה. מספרים אלו מתורגמים לסיכון של 0.64% לפתח גידול מושרה קרינה 10 שנים או יותר לאחר רדיוכירורגיה באמצעות סכין גמא.13

לסיכום, גידולים מוחיים מושרי קרינה הם נדירים מאוד. קיומם מדגיש את הצורך במעקב רפואי ממושך לאחר טיפול קרינתי כלשהו (ככל הנראה לכל חיי המטופל). עם יוזמות חדשות למאגר נתונים ורשומות בינלאומיות  (כמו אלו שהוצעו ע”י האיגוד הנוירוכירורגי האמריקאי AANS, או ע”י האיגוד האונקולוגי ASTRO), עולים סיכויינו להבין את ההתנהגות הקלינית של אירועים נדירים אלו, ולענות אחת ולתמיד על השאלה, האם מדובר במהמורה בדרך או בקצה הקרחון בעולם הרדיוכירורגיה.

1. Cahan WG, Woodard HQ, et al.: Sarcoma arising in irradiated bone; report of 11 cases. Cancer 1:3-29, 1948

2. Prasad G, Haas-Kogan DA: Radiation-induced gliomas. Expert Rev Neurother 9:1511-1517, 2009

3. Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, Taher A, Teh BS: Radiation-induced malignant gliomas: Is there a role for reirradiation? International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 71:1381-1387, 2008.

4. Loeffler JS1, Niemierko A, Chapman PH. Second tumors after radiosurgery: tip of the iceberg or a bump in the road? Neurosurgery 52(6):1436-40; discussion 1440-2, 2003.

5. Aladine A. Elsamadicy, Ranjith Babu, John P. Kirkpatrick, Cory Adamson: Radiation-induced malignant gliomas: A Current Review. World Neurosurgery, 2014.

6. Inaba H, Greaves M, Mullighan CG: Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet 381:1943-1955, 2013.

7. Berman EL, Eade TN, Brown D, Weaver M, Glass J, Zorman G, Feigenberg SJ: Radiation-induced tumor after stereotactic radiosurgery for an arteriovenous malformation: case report. Neurosurgery 61:E1099, 2007.

8. Niranjan A, Kondziolka D, Lunsford LD: Neoplastic transformation after radiosurgery or radiotherapy: risk and realities. Otolaryngol Clin North Am 42:717-729, 2009.

9. Rowe J, Grainger A, Walton L, Silcocks P, Radatz M, Kemeny A: Risk of malignancy after gamma knife stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 60:60-65, 2007.

10. Sheehan J, Yen CP, Steiner L: Gamma knife surgery-induced meningioma. Report of two cases and review of the literature. J Neurosurg 105: 325-329, 2006.

11. Sheehan J: Radiosurgical induced neoplasia: a seldom seen complication. World Neurosurg 73:644-645, 2010.

12. Patel TR, Chiang VL: Secondary neoplasms after stereotactic radiosurgery. World Neurosurg. 81(3-4):594-9, 2014.

13. Starke RM, Yen CP, Chen CJ, Ding D, Mohila CA, Jensen ME, et al. An updated assessment of the risk of radiation-induced neoplasia after radiosurgery of arteriovenous malformations. World Neurosurg. 82(3-4):395-401, 2014.