רדיוכירורגיה סטריאוטקטית (SRS)

מה זה רדיוכירורגיה?

רדיוכירורגיה (SRS – Stereotactic Radiosurgery), מונח שהוטבע בשנת 1951 על ידי Lars Leksell, מתייחס בהגדרתו המסורתית להעברה חד פעמית של קרינה ממוקדת בעוצמה גבוהה אל המטרה. כך, באופן לא פולשני, ללא כל חדירה פיזית אל גופו או מוחו של החולה ניתן לטפל בדיוק מירבי בתחלואות גופניות. העיקרון הפיזיקאלי, ככלל, מבוסס על תיכנון קפדני של נקודת הצטלבות של קרניים רבות המגיעות מכיוונים שונים. כל קרן שכזו, כשלעצמה, אינה נושאת סכנה או תועלת רבה, אך בנקודת ההצטלבות, מנת הקרינה מסוכמת לרף טיפולי.

 

טיפול רדיוכירורגי נקרא במקומות שונים בשמות שונים, בהתבסס על המכשיר והדגם המסחרי המשמש להעברת הקרינה:

סכין גאמא (Gamma-Knife®)

מבוסס קרינת גאמא הנפלטת מאיזוטופ קובלט (קישור ללשונית 4)

סכין סייבר (CyberKnife®)

מבוסס קרינת רנטגן בדומה למאיצים קוויים.

XKnife®, Axesse®, Synergy®, Trilogy®, Novalis®

מערכות מבוססות מאיצים קויים. אלו המכשירים הקיימים בישראל במרכזים השונים.

 

התוויות לרדיוכירורגיה (למה זה טוב)

גידולים ממאירים

גרורות – האינדיקציה הנפוצה ביותר בכל מכשיר. בסכין גמא ניתן לטפל בקלות ובמהירות רבה יותר בגרורות מוחיות מרובות. בשל קושי התכנון והזמן הרב הנדרש לתכנון פיזיקאלי ורפואי ברדיוכירורגיה מבוססת מאיץ קוי, לרוב לא מטופלים חולים עם יותר מ-4 גרורות מוחיות (נשלחים לקרינה כלל מוחית, בין 10-28 מקטעים, המהווים מעמסה אדירה על התורים למאיצים). בסכין גמא, ניתן בזמן תכנון קצר מאוד לטפל בחולים עם למעלה מ-10 גרורות מוחיות ולחסוך לחולים רבים את התחלואה של קרינה כלל מוחית. סכין הגמא הוכחה כעליונה לקרינה כלל מוחית במקרים אלו וכשווה לכריתה כירורגית. בנוסף, טיפול יום זה מאפשר לא להפסיק טיפול כמותרפי או טיפול תרופתי אחר ומסייע בהארכת חיים ובאיכות חיים. כך, במתן טיפול טוב יותר למוח, אנו מקצרים משמעותית את התורים לקרינה לאזורים אחרים בהמרה של קרינה ב-28 מקטעים לקרינה במקטע בודד.

גידולים אחרים – טיפול רדיוכירורגי בשייר ניתוחי, בהישנות גידולית או בגידולים שאינם נתיחים ונשלחים לקרינה כלל מוחית או מצומצמת במקטעים מרובים.

גידולים שפירים

מנינגיומות – רדיוכירורגיה סטראואטקטית, מתוקף קונפורמיות גבוהה יותר וריבוי מקורות קרינה, בטוחה הרבה יותר בטיפול במנינגיומות של בסיס הגולגולת הקרובות למבנים דוגמת מערך הראייה הקדמי, העצבים הקרניאליים או גזע המוח. הטיפול ניתן לגידול לא נתיח, לשייר גידולי, להישנות גידולית, או כשהחולה מעדיף זאת על פני כריתה. ברדיוכירורגיה, השליטה המקומית זהה או נעלה בהצלחתה לכריתה כירורגית מלאה.

שוונומות – שוונומה ווסטיבולארית ואחרות. בין אם כטיפול ראשוני, להישנות או לטיפול בשייר ניתוחי. במקרים רבים (בייחוד בתהליכים קטנים יחסית), הרדיוכירורגיה החלפיה כמעט לחלוטין את סכין המנתחים.

אדנומות של ההיפופיזה (יותרת המוח) – במקום ניתוח או לאחר ניתוח לשייר גידולי באיזורים לא נתיחים, או להישנות לאחר ניתוח. בשל הקרבה למערך הראייה, ישנה חשיבות גדולה לקונפורמיות הקרינה, שהיא הטובה ביותר בסכין גמא, אך גם במאיץ קוי. מיועד לטיפול באדנומות מפרישות ולא מפרישות הורמונים. הטיפול נעשה לאחר כישלון טיפול ניתוחי (במקרה של אדנומות מפרישות הורמונים) או כטיפול ראשוני לאחר כישלון טיפול תרופתי באחרים.

גידולי בסיס גולגולת, קורדומות, גידולי עצם.

מחלות כלי דם

AVM – מום עורקי-וורידי, Arteriovenous-Malformation. חיבור לא תקין בין עורק לווריד גדול עם פקעית (נידוס – Nidus) של חיבורים לא תקינים. הרדיוכירורגיה תוארה לראשונה לאינדיקציה זו. הטיפול המשולב יחד עם הטיפול האנדו-ווסקולארי או לבדו מביא לתוצאות הטובות ביותר. הטיפול הקרינתי למעשה מעורר תגובה דלקתית בדופן כלי הדם ולמעשה עם זמן גורם לסגירה טבעית של המום הווסקולארי ולריפוי.

AVF – פיסטולה עורקית וורידית, Arteriovenous-Fistula. חיבור לא תקין בין עורק לווריד ללא פקעית / נידוש. הרדיוכירורגיה אפקטיבית בטיפול ב-AVF, באמצעות תגובה דלקתית בדופן כלי הגם המעורבים הגורמת לסגירה הדרגתית של החיבור האמור.

מחלות כאב

נויראלגיה טריגמינאלית ונויראלגיות אחרות (Glossopharyngeal Neuralgia, Hemifacial spasm) – נויראלגיות אחרות סכין הגמא משמשת בהצלחה מרובה מזה שנים רבות לטיפול ב נויראלגיה טריגמינאלית (Trigeminal Neuralgia) ואחרות (Glossopharyngeal Neuralgia, Hemifacial spasm), בהצלחה מרובה העולה על פני הטיפול התרופתי ומושוות לטיפול ניתוחי. אך, בניגוד לטיפול ניתוחי התחלואה הנלווית, זמן האישפוז ונוחות החולה משמעותית יותר טובים.

מחלות פונקציונאליות

Essential Tremor – בחולים שאינם כשירים לעבור DBS או מעדיפים שלא, מדובר בתוצאות טובות ובתחלואה נלווית מינימאלית.

מחלות פסיכיאטריות

OCD – זו מחלה עמידה לטיפול תרופתי עם אחוז כישלון רב (20%). הטיפול בסכין גמא נמצא בסל הבריאות האמריקאי לאלו שנכשלו טיפול תרופתי, והתוצאות מצוינות.

מי מפחד מקרינה? האמת על גידולי מוח מושרי קרינה

גידולים מוחיים מושרי קרינה הם נדירים. לרוב מדובר על גליומות [Radiation-induced malignant gliomas (RIMG)]. בשנת 1948, קהאן וחברים (Cahan et al)1 הגדירו את הקריטריונים להגדרה של גידול מוחי כמושרה קרינה. ראשית, על הגידול החשוד להתפתח באזור מוחי אשר נחשף לקרינה, בחביון מספיק ארוך אחרי הקרינה שיכול להוות "תקופת דגירה". כמו כן, על הגידול האמור להיות בעל זהות (רקמתית, היסטולוגית) שונה מהפתולוגיה הראשונית שהוקרנה, ולבסוף כתנאי אחרון, לחולה לא צריך להיות גורמי סיכון להיווצרות גידולים מוחיים כמו תסמונות גנטיות שונות או מצבי דיכוי חיסוני (תסמונות דוגמת וון-רקלינגהאוזן, לי-פראומני, טוברוס סקלרוזיס, רטינובלסטומה וכו').1,2 התנאי האחרון הופך מעורפל בשנים האחרונות עם התווספות ידע גנטי ומולקולארי באבולוציה של גידולים.

RIMG לאחר טיפול קרינתי (רדיותרפיה) לממאירויות של גיל הילדות הוא סיבוך נדיר, אך מתואר מזה שנים רבות. RIMG תואר בעיקר לאחר רדיותרפיה ללוקמיה חריפה (ALL – Acute lymphoblastic leukemia) ולמדולובלסטומה – Medulloblastoma (גידול מוחי).3 עם העלייה בזמינות ובשימוש של רדיוכירורגיה סטראואטקטית (SRS) המציעה טיפולים ממוקדים ומכוונים במינוני קרינה גבוהים, מספר גדול יותר של חולים מקבל קרינה מייננת, המובילה להישרדות ממושכת יותר לאור התקדמות בכלל תחומי הרפואה לרבות כירורגיה, קרינה וטיפול תרופתי / אימונולוגי / כמותרפי משלים. לפני למעלה מעשור, לופלר וחברים (Loeffler at el)4 התריעו מפני סכנה ממשמשת של גידולים מוחיים משניים מושרי רדיוכירורגיה בהציגם שני סיפורי מקרה. הסופרים העלו את השאלה, לאור העלייה בשכיחות וזמינות של הרדיוכירורגיה, האם מדובר במהמורה שבדרך או רק בקצה הקרחון? (“the tip of the iceberg or a bump in the road?”). כדי להוסיף על הבעיה, גם הטיפול ב-RIMG מאתגר מאוד, כיוון שבבחירת הטיפול הרופא בודק טיפולים ומנות קודמות. באשר למנות קרינה, אלו שונות משמעותית בין חולים עם ALL שלרוב קיבלו קרינה מוחית במנה נמוכה (סביב 18-24 גריי) לעומת חולים עם מדולובלסטומה שקיבלו על פי רוב מנת קרינה גדולה משמעותית יותר (55-60 גריי). כמו כן, RIMG ככלל, אינם מגיבים לטיפול בקרינה ובעלי מאפיינים אגרסיביים יותר.3

אדמסון וחברים (Adamson et al)5 סקרו 176 מקרים של RIMG. חציון הקרינה שקיבל מדגם זה היה 35.6 גריי, וזמן החביון האופייני להתבטאות שלRIMG  היה 9 שנים. בכ-82% מהחולים במדגם, האבחנה של RIMG ארעה כ-15 שנים לאחר הטיפול הקרינתי. זמן החביון לאחר קרינה ל-ALL היה 8 שנים, ואילו לאחר קרינה למדולובלסטומה או לאדנומה של יותרת המוח היה משמעותית ארוך יותר, כ-9.5 שנים (p=0.0012) ו-10.5 שנים (p=0.001) בהתאמה. מאפיין זה של ALL, להוביל לגידולים מושרי קרינה בזמן חביון קצר יותר, תואר בעבר.3 חמשת סוגי התהליכים הראשוניים  הנפוצים ביותר לפתחRIMG  לאחר טיפול קרינתי הם ALL (31.8%), מדולובלסטומה (13%), אדנומה של ההיפופיזה / יותרת המוח – Pituitary Adenoma (10.8%), קרניופרינגיומה – Craniopharyngioma (8%), וגזזת – Tinia Capitis (4%) – המוכרת לאזרחי ישראל מהקרינה הרווחת שניתנה לעולי צפון אפריקה בשנות ה-50' של המדינה, אשר הובילה שנים אח"כ להתפתחות של גידולים מוחיים, בעיקר מנינגיומות (Meningioma).5

נראה כי אין מנת קרינה מוחית "בטוחה" לחלוטין. נראה כי הסיכון לפתח RIMG משני איננו מוגבל לאזורים שקיבלו מנת קרינה גבוהה.3, 5 בנוסף, נפח רקמת המוח המוקרן (נפח המטרה – Target volume) גם הוא משפיע על הסיכון לפתח ממאירות משנית. עם זאת, לשם הפרספקטיבה, קרינה קונבנציונאלית (רדיותרפיה) היטיבה עם הרבה יותר אנשים מאשר הזיקה. אם נסתכל על חולי ALL כדוגמא, היארעות המחלה בכל שנה היא כ-6000 חולים חדשים, רובם מקבלים טיפול קרינתי כלשהו.6 עם זאת, בסקירה של היארעות RIMG בין השנים 1960-2010, נמצאה היארעות של 0.0176% (53/300,000). בנוסף, נראה כי הקונפורמיות של תוכנית הקרינה גם היא משפיעה משמעותית על הסיכוי לפתח RIMG, עובדה שיכולה להסביר את ההיארעות העוד יותר נמוכה של RIMG בקרב חולים שטופלו ברדיוכירורגיה (SRS).7-11

יותר מ-500,000 חולים טופלו ברדיוכירורגיה ברחבי העולם עבורם יש נתוני מעקב מסודרים. בסקירה שבוצעה לאחרונה נמצאו 36 מקרים של גידולים מושרי קרינה.12 מבט מעמיק יותר על גידולים אלו מראה כי הם מופיעים באזורים שנחשפו לקרינה במנה גבוהה וכן במנה נמוכה. כמו כן, נפח המטרה המקורי היה גדול יחסית לרדיוכירורגיה (מעל 2 ס"מ). הסוג הנפוץ ביותר של גידול מושרה קרינה שתועד בסקירה זו היה RIMG (36%), וכן גידול ממאיר של מעטפת עצב פריפרי – malignant peripheral nerve sheath tumors – MPNST  (36%), סרקומה – Sarcoma (17%), מנינגיומה – Meningioma (8%), ושוונומה וסטיבולארית – Vestibular Schwannoma (3%). זמן החביון הממוצע להתפתחות גידולים אלו היה 7.9 שנים (טווח 0.9-19 שנים). בהתבסס על הספרות, הסיכון להתפתחות של גידול מושרי קרינה לאחר רדיוכיררורגיה הוא פחות מאשר לאחר קרינה קונבנציונאלית (רדיותרפיה), ומוערך בכ-0.04% ב-15 שנים.12 בסקירה של מסד הנתונים ממרכז סכין הגמא באוניברסיטת וירג’יניה, דווח על  סיכון מצטבר לגידולים מוחיים מושרי קרינה בחולים עם מינימום מעקב של 10 שנים לאחר רדיוכירורגיה בכ-3 מתוך 4692 שנות-חולה או 64 ב-100,000 שנות-חולה. מספרים אלו מתורגמים לסיכון של 0.64% לפתח גידול מושרה קרינה 10 שנים או יותר לאחר רדיוכירורגיה באמצעות סכין גמא.13

לסיכום, גידולים מוחיים מושרי קרינה הם נדירים מאוד. קיומם מדגיש את הצורך במעקב רפואי ממושך לאחר טיפול קרינתי כלשהו (ככל הנראה לכל חיי המטופל). עם יוזמות חדשות למאגר נתונים ורשומות בינלאומיות  (כמו אלו שהוצעו ע"י האיגוד הנוירוכירורגי האמריקאי AANS, או ע"י האיגוד האונקולוגי ASTRO), עולים סיכויינו להבין את ההתנהגות הקלינית של אירועים נדירים אלו, ולענות אחת ולתמיד על השאלה, האם מדובר במהמורה בדרך או בקצה הקרחון בעולם הרדיוכירורגיה.

1. Cahan WG, Woodard HQ, et al.: Sarcoma arising in irradiated bone; report of 11 cases. Cancer 1:3-29, 1948

2. Prasad G, Haas-Kogan DA: Radiation-induced gliomas. Expert Rev Neurother 9:1511-1517, 2009

3. Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, Taher A, Teh BS: Radiation-induced malignant gliomas: Is there a role for reirradiation? International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 71:1381-1387, 2008.

4. Loeffler JS1, Niemierko A, Chapman PH. Second tumors after radiosurgery: tip of the iceberg or a bump in the road? Neurosurgery 52(6):1436-40; discussion 1440-2, 2003.

5. Aladine A. Elsamadicy, Ranjith Babu, John P. Kirkpatrick, Cory Adamson: Radiation-induced malignant gliomas: A Current Review. World Neurosurgery, 2014.

6. Inaba H, Greaves M, Mullighan CG: Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet 381:1943-1955, 2013.

7. Berman EL, Eade TN, Brown D, Weaver M, Glass J, Zorman G, Feigenberg SJ: Radiation-induced tumor after stereotactic radiosurgery for an arteriovenous malformation: case report. Neurosurgery 61:E1099, 2007.

8. Niranjan A, Kondziolka D, Lunsford LD: Neoplastic transformation after radiosurgery or radiotherapy: risk and realities. Otolaryngol Clin North Am 42:717-729, 2009.

9. Rowe J, Grainger A, Walton L, Silcocks P, Radatz M, Kemeny A: Risk of malignancy after gamma knife stereotactic radiosurgery. Neurosurgery 60:60-65, 2007.

10. Sheehan J, Yen CP, Steiner L: Gamma knife surgery-induced meningioma. Report of two cases and review of the literature. J Neurosurg 105: 325-329, 2006.

11. Sheehan J: Radiosurgical induced neoplasia: a seldom seen complication. World Neurosurg 73:644-645, 2010.

12. Patel TR, Chiang VL: Secondary neoplasms after stereotactic radiosurgery. World Neurosurg. 81(3-4):594-9, 2014.

13. Starke RM, Yen CP, Chen CJ, Ding D, Mohila CA, Jensen ME, et al. An updated assessment of the risk of radiation-induced neoplasia after radiosurgery of arteriovenous malformations. World Neurosurg. 82(3-4):395-401, 2014.